Проекты

Основные разделы сайта

Болевые точки медицинского бизнеса

Л. Светланова

 

 

Проблемы ценообразование достаточно сложны сами по себе, так как регулирование и совершенствование налогового законодательства происходило достаточно длительное время и сейчас является по многим параметрам оптимальным, а вот вопросы ценообразования начали разрабатываться только с 1999 года и не имеют на данный момент достаточно четких критериев. В то же время экономические наказания за выявленные нарушения в сфере ценообразования для предприятий очень существенны, и часто могут привести из-за своей несоразмерности к ликвидации бизнеса как такового. Особенно сложная ситуация по ценообразованию в течение последних 3-4-х лет сложилась в системе Министерства здравоохранения.   Достаточно большой объём первичной регистрации медицинскими предприятиями тарифов на свои услуги пришелся на период 2000-2003 годов, когда эта процедура производилась Управлением регистрации цен при Мингорисполкоме. При этом большая часть предприятий регистрировала тарифы на медицинские услуги без стоимости материалов.

Большинство предприятий руководствовалось в тот период нормами расходования материалов на медицинские услуги, которые были разработаны в 1999 году Министерством здравоохранения. Однако из практики работы медицинских предприятий, а особенно стоматологического профиля, следует однозначный вывод: данные нормы не отображают действительного положения дел, необратимо устарели, не учитывают технологий и методик сегодняшнего дня, а часто эти нормы просто абсурдны и содержат огромное количество погрешностей и ошибок. Практически полностью упущен раздел ортодонтии; совершенно нет норм расхода материалов при лечении брекет- системами; нормы пломбировочных материалов при постановке пломб не учитывают размеры полостей, а являются одинаковыми для всех видов осложнённого и не осложненного кариеса; слепочные массы в ортопедии введены в состав практически каждой операции, хотя слепки делаются, как правило, на одного пациента в количестве один основной и один вспомогательный; в разделе металлокерамики совершенно не отражено использование алмазных боров, повсеместно применяемых для обработки зубов под литые и металлокерамические коронки; абсолютно не отражено лечение молочных зубов, имеющее четко выраженную специфику и так далее - список можно продолжить. В то же время собственно тарифы на медицинские услуги регистрировались в период 2000-2003 годов с учетом достаточно низких заработных плат основного и вспомогательного персонала (применение в тот период Единой Тарифной сетки не было ещё обязательным для предприятий всех форм собственности). В накладных расходах того периода учитывалась арендная плата в долларах США, а в настоящий момент все расчёты по аренде производятся в ЕВРО. На сегодняшний день курс ЕВРО к ДОЛЛАРУ составляет 1,30, то есть рост арендной платы только за счет роста курса евро к доллару (без учета роста курса в белорусских рублях) составил около 30%. Также планомерно росли накладные расходы предприятий за счет роста коммунальных платежей, телефонной связи, тарифов на электроэнергию, роста цен на услуги сторонних организаций. Поэтому в данный момент практически большинство предприятий, оказывающих медицинские, в том числе стоматологические услуги населению, столкнулись с проблемой перерегистрации цен, тем более что эту процедуру необходимо произвести в связи с введением в 2006 году НДС на большинство медицинских услуг. Однако на данный момент произвести перерегистрацию тарифов на свои услуги большинство медицинских предприятий не может из-за огромного перекоса в сформированных ценах, а именно - слишком заниженных зарегистрированных ранее тарифах и завышенных нормах материалов (утвержденных МЗ РБ в 1999 году). Поясним на примере стоматологических услуг: цена услуги (постановка пломбы) складывается из величины зарегистрированного тарифа и стоимости материалов, необходимых для осуществления данной услуги. Процентное соотношение тариф - материалы, которое было зафиксировано у большинства предприятий до 2003 года, составляет примерно 30% - 40% к 70% - 60%, то есть значительно преобладает доля материалов. Однако в процессе анализа за годы работы выяснилось, что материалы в размере 100% от потребности не списывает ни одно предприятие, что, кстати, является одним из самых распространенных нарушений, выявленных в ходе проверок. Используемые материалы на предприятиях списываются по фактическому их расходу, по актам списания. Также производились контрольные замеры фактического расходования пломбировочных материалов на постановку пломб, результаты были намного меньше, чем нормы расхода материалов, на которые в данный момент ориентируются и предприятия, и проверяющие. В то же время значительно выросли фактические затраты предприятий на заработную плату основного и вспомогательного персонала (это на данный момент основная статья затрат абсолютного большинства предприятий и она составляет по примерным подсчетам от 40 до 60% всей выручки). Необходима перерегистрация тарифов на услуги, в которых были бы отображены фактические затраты предприятий на зарплату, арендные, коммунальные платежи, электроэнергию, на компенсацию услуг сторонних организаций. А это приведет к росту тарифов в разы. Но в общем росте цен на услугу никто не заинтересован, ведь даже минимальное повышение цены на услуги приводит к резкому оттоку клиентуры и снижению выручки, сложившийся на данный момент уровень цен является, в большинстве своем, оптимальным. Поэтому предприятия, одновременно с попыткой перерегистрации явно заниженных на сегодняшний день тарифов, не учитывающих реальных расходов, пытаются снизить нормы расхода материалов и нормы времени, и за счет этого оставить сформированную цену на свои услуги в пределах ныне действующего уровня. Но такая ситуация, судя по всему, не устраивает Министерство здравоохранения. На данный момент только единичным предприятиям удалось пройти перерегистрацию тарифов, при этом никто не смог устранить перекосы в сформированных ценах (увеличение зарегистрированных ранее тарифов без материалов с одновременным снижением норм расходования материалов). По информации из достоверных источников, некоторые предприятия, не прошедшие процедуру перерегистрации цен (тарифов) в Минздраве и не получившие при этом обоснованного отказа, готовят иски к Министерству здравоохранения в суд. В Министерстве здравоохранения вопросом перерегистрации цен занимается отдел, состоящий из двух(!) человек, и это на всю республику. Документы на перерегистрацию лежат по полгода, предприятия получают отказы без обоснования причин, вследствие чего не могут проанализировать ошибки и успешно пройти перерегистрацию тарифов по второму кругу. Нет четкой методологии и определения «экономического обоснования изменения (повышения) цены», на которую могли бы ориентироваться предприятия при осуществлении ими процедуры формирования, регистрации и перерегистрации цен и тарифов, и которая однозначно бы принималась МЗ РБ. За последние полгода тарифы (цены) на новые медицинские услуги зарегистрировали в Мингорисполкоме считанные предприятия, и немалую роль в этом играет запутанная, сложная, косная процедура перерегистрации цен (тарифов), которой придерживается Министерство Здравоохранения в настоящее время, что отталкивает потенциальных инвесторов от вложения средств в организацию и развитие частных медицинских услуг. В течение всего 2005 года не решался вопрос для медицинских предприятий об освобождении их от уплаты НДС на услуги, при этом весь год предприятия уплачивали НДС из своей прибыли, не включая его в цены. Вследствие этой ситуации большинство предприятий, не применяющих упрощенную систему налогообложения, были искусственно введены в состояние убыточности. Многих руководителей регулярно вызывали для дачи объяснений в районные налоговые инспекции, медицинские частные предприятия значительно ухудшили за 2005 год свои финансовые показатели, поэтому были вынуждены для удержания на плаву прибегнуть к заемным средствам. С 16 января 2006 года освобождение от налога на добавленную стоимость оборотов по реализации медицинских услуг было отменено. Тем самым медицинские услуги, оказываемые населению, потеряли статус социально значимых, хотя при этом сохранилось жесткое регулирование цен со стороны государства. Отсутствие логики в данном решении просматривается также и в том, что освобождение от уплаты НДС сохранилось для предприятий, оказывающих ветеринарные услуги. В 2006 году после введения НДС на медицинские услуги (по максимальной ставке 18%) методология исчисления этого налога по - прежнему окончательно не разработана и не согласована со стороны Министерства здравоохранения ни с МНС, ни с Министерством экономики, имеются явные противоречия между Инструкций по уплате НДС и приказами МЗ РБ, регламентирующими для предприятий здравоохранения порядок включения в стоимость НДС. По мнению МЗ РБ, можно разделить медицинскую услугу и материалы, необходимые для оказания этой услуги, следовательно, теоретически предприятия, оказывающие медицинские услуги населению, имеют право на льготу по уплате НДС на сумму списанных материалов. Однако мнение МЗ РБ в данном вопросе не разделяется Министерством по налогам и сборам (комментарий зам. министра Министерства по налогам и сборам Кондратовой Л.А. от 07.02.2006 № 2-1 -8/182, опубликовано в номере 8 «Главного бухгалтера» за 2006 год). Исходя из опубликованных комментариев, следует:
а) должен быть четко нллажен раздельный учет по продаже услуги и материалов;
б) появляется формальное основание говорить о продаже материалов населению, следовательно, необходима лицензия на данный вид деятельности (розничная торговля материалами и изделиями медицинского назначения);
в) если рассуждать далее, то возникает вопрос о применении минимально разрешенных норм отпуска медикаментов населению, что полностью противоречит сути медицинской, в частности стоматологической услуги. Продавец покупателю не имеет право продать половину таблетки какого-либо препарата, а в стоматологической услуге в нормах расхода материалов заложены десятые, сотые и даже тысячные доли грамм препаратов, инструментария и изделий медицинского назначения, некоторые материалы вообще не участвуют в конечном результате, а используются только в промежуточных операциях. И в принципе использование материалов в стоматологической услуге не может быть отнесено к розничной продаже, так как пломбировочные материалы для пломб и каналов, спирт, спрей, протравка, многоразовый стерилизуемый инструментарий просто практически невозможно перед употреблением взвесить (без нарушения его свойств) или выделить какую-то часть, подлежащую списанию после использования.

Из этого следует вывод - практически наладить раздельный учет материалов в стоматологической услуге невозможно. Значит, нет возможности использовать льготу по НДС на сумму материалов. Значит, нужно платить 18% НДС со всей выручки, а включать НДС в стоимость предприятия имеют право только на зарегистрированную услугу (без материалов). Следовательно, предприятие будет недостающую сумму НДС уплачивать из своей прибыли, что в данный момент и происходит с большинством предприятий, имеющих лицензию МЗ на оказание медицинских (в том числе стоматологических) услуг населению, и эта ситуация ввергает большинство предприятий в финансовую пропасть. На сегодняшний день нет четких рекомендаций МЗ РБ, согласованных с МНС и Минэкономики и заиегистрированных Минюстом по методологии исчисления НДС, и когда они появятся, одному Богу известно. Между тем планово съедается денежный задел предприятий, образовавшийся за счет возвращения уплаченного НДС в 2005 г. и на этот раз уже безвозвратно.

Министерство здравоохранения Республики Беларусь своим письмом от 03 мая 2006 года № 03-3-13/1473 обратилось в Союз с просьбой представить имеющиеся предложения о перечне документов, необходимых для предоставления Индивидуальными предпринимателями, уплачивающими единый налог или применяющими упрощенную систему налогообложения, для экономического обоснования повышения тарифов выше предельных индексов изменения отпускных цен (тарифов), установленных Советом Министров РБ, и определения тарифов на новые виды услуг для регистрации их уровня Министерством здравоохранения РБ. В этой связи следует отметить, что перечень документов, которые необходимо представлять для регистрации цен на новые виды услуг или для перерегистрации зарегистрированных ранее тарифов, является вполне исчерпывающим и обоснованным. Проблема заключается в том, что, несмотря на предоставляемые экономические обоснования, последние совершенно не берутся в расчет Министерством здравоохранения при принятии решения о возможности регистрации или перерегистрации тарифов на медицинские услуги. Министерство здравоохранения действует на данный момент в узких рамках «Не пущать!» и искусственно сдерживает рост цен и тарифов в медицинских услугах. Еще раз повторимся - в обвальном росте цен на медицинские услуги не заинтересовано ни одно предприятие по причине элементарного перенасыщения рынка, и все предприятия заинтересованы в устранении перекосов в сформированных ценах, что значительно снизит риск быть экономически наказанным при проверке. К сожалению, рост цен по причине инфляции на данный период неизбежен, и искусственное его удержание на экономически необоснованных уровнях ведет к экономической несостоятельности медицинских предприятий, вследствие чего закрытию многих из них и уходу части специалистов - медков в теневой бизнес. Следует отметить также тот факт, что экономически - финансовое положение абсолютного большинства предприятий, осуществляющих медицинские услуги, значительно ухудшилось за 2004-2005 годы, не малую роль в этом сыграло несовершенство системы ценообразования в здравоохранен и и.